In Italia sono incontinenti almeno 5,1 milioni di persone sopra i diciotto anni (3,7 milioni di donne e 1,4 milioni di uomini, con un rapporto di 2,7 a 1 tra i due sessi). In altri termini, su cento italiani almeno dieci soffrono di incontinenza urinaria, il 6% tra gli uomini e il 14% circa tra le donne, con un sensibile incremento della prevalenza al crescere dell’età.
INCONTINENZA URINARIA, UN PROBLEMA COMUNE
L’incontinenza urinaria è quindi un problema molto comune nella popolazione mondiale, con risvolti negativi sulla qualità di vita e sui costi per la società. Ferma restando la classificazione dell’incontinenza urinaria in incontinenza da urgenza, mista e da sforzo, i dati epidemiologici più recenti mostrano come il tipo di incontinenza urinaria più frequente negli uomini sia quello da urgenza (40-80%), seguito dal tipo misto (10-30%), e in ultimo da quello da sforzo (<10%). Di questo tema è stato trattato all’interno di una Masterclass che si è svolta il 17 settembre scorso presso la Clinica urologica della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, uno studio organizzato allo scopo di fornire ai discenti, tramite letture frontali e osservazione live delle procedure chirurgiche, un algoritmo per inquadramento diagnostico dell’incontinenza urinaria maschile, la conoscenza delle moderne linee guida e algoritmi di trattamento, nonché la conoscenza step-by-step delle più importanti procedure chirurgiche (impianto di sling sottouretrali e di sfintere urinario artificiale) e la gestione delle complicanze intra e postoperatorie.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA PATOLOGIA
La Fondazione Policlinico Gemelli è full member di ERN ed European Reference Network for rare urogenital diseases & complex conditions requiring highly specialised surgery (eUROGEN), il cui referente presso la struttura scientifico ospedaliera romana è Riccardo Bientinesi, dirigente medico presso l’Unità Operativa Complessa di Clinica Urologica della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, nonché Responsabile scientifico della Masterclass e referente presso il Gemelli di ERN eUROGEN. La Fondazione Gemelli è uno dei pochi centri in Italia che si occupa del trattamento, chirurgico e non, dell’incontinenza urinaria maschile; tali terapie sono annoverate tra i trattamenti delle patologie rare e complesse e anche in virtù di questo FPG ha ottenuto negli anni scorsi l’accreditamento con ERN eUROGEN, che a sua volta supporta e patrocina l’evento in oggetto.
LA MASTERCLASS AL POLICLINICO GEMELLI
Alla Masterclass hanno preso parte esperti nazionali e stranieri di fama internazionale nel campo della chirurgia dell’incontinenza urinaria, quali ospiti, tra gli altri, si segnalano Roberto Olianas (Luneburg) e Emilio Sacco direttore UOC Urologia di Gemelli Isola, e professore associato e direttore della Scuola di Specializzazione di Urologia dell’Università Cattolica. Presidente del corso è Bernardo Rocco professore ordinario di Urologia presso Università degli Studi di Milano, direttore UOC Urologia presso Santi Paolo e Carlo di Milano.
FATTORI DI RISCHIO E TRATTAMENTI
Tra i fattori di rischio, come già accennato, rientra sicuramente l’invecchiamento, le disfunzioni cognitive e i disordini neurologici e soprattutto i trattamenti invasivi e mininvasivi per patologia prostatica. Tra gli interventi chirurgici più frequentemente eseguiti in ambito urologico e che più frequentemente esitano in incontinenza urinaria da sforzo si annovera la prostatectomia radicale. L’incontinenza da sforzo nell’uomo, infatti, è essenzialmente legata a trattamenti sulla prostata che alterano la normale funzionalità dello sfintere urinario. Il meccanismo sfinteriale maschile può essere diviso funzionalmente in due componenti: lo sfintere urinario interno, composto dal collo vescicale, dalla prostata e dall’uretra prostatica; lo sfintere urinario esterno, che si estende anatomicamente dal verumontanum al bulbo prossimale, ed è composto dal rabdomiosfintere e dalle strutture muscolari e connettivali parauretrali di supporto, in particolare dai legamenti puboprostatici e pubouretrali anteriormente e dalla fascia di Denonvilliers posteriormente. Il corretto funzionamento di entrambi garantisce la continenza urinaria. Come esito della prostatectomia radicale, il meccanismo sfinteriale interno risulta compromesso e la continenza urinaria risulta affidata esclusivamente al meccanismo sfinteriale esterno.
ALTRI INTERVENTI POSSIBILI
Altri trattamenti chirurgici e non, per patologia prostatica, sia essa maligna o benigna, come la resezione endoscopica di prostata (TURP) o la radioterapia per tumore di prostata, si associano al rischio di incontinenza da sforzo post-trattamento, sebbene con una minore incidenza. L’incontinenza urinaria da sforzo post-TURP è legata a lesioni dello sfintere urinario esterno in corso di procedura e ha un’incidenza media dell’1,2 per cento. Il tasso di incidenza dell’incontinenza urinaria da sforzo post prostatectomia radicale è stato per decenni al centro di controversie, alimentate spesso dalla definizione stessa di incontinenza e dalla metodologia di raccolta dati nei diversi studi. Quel che è certo, è che grazie all’affinarsi delle tecniche chirurgiche e all’introduzione di nuove tecniche mirate al precoce recupero della continenza urinaria, oltre che all’ introduzione della chirurgia robotica, il tasso di recupero della continenza è aumentato negli ultimi anni, attestandosi tra il 68% e il 97% dopo dodici mesi dalla chirurgia. Da non sottovalutare è il ruolo della fisiochinesiterapia del pavimento pelvico peri-operatoria, che accelera il recupero della continenza urinaria postoperatoria.
I RISULTATI
Il trattamento chirurgico dell’incontinenza urinaria da sforzo post prostatectomia radicale è da considerarsi un trattamento di seconda linea ed è pertanto indicato soltanto in pazienti in cui l’approccio conservativo (stile di vita, fisioterapia) non ha avuto i risultati sperati, come indicato anche nelle linee guida della Società Europea di Urologia. Non esistono linee guida sul corretto timing dell’intervento chirurgico, ma è necessario comunque tener conto del fatto che spesso il tasso di recupero della continenza urinaria dopo prostatectomia radicale tende a salire nel corso del primo anno e può migliorare anche durante l’anno successivo; pertanto, un eventuale intervento chirurgico deve essere preso in considerazione dopo almeno un anno dall’intervento di prostatectomia radicale, sebbene secondo alcuni autori, qualora non ci siano sostanziali benefici dalle terapie conservative, già dopo 6 mesi si può considerare l’opzione chirurgica. Esistono diversi tipi di opzioni chirurgiche, che spaziano da interventi minimamente invasivi a soluzioni più invasive. Tra queste, a oggi il gold standard è considerato l’impianto di sfintere urinario artificiale (artifical urianry sphyncter, AUS), che però risulta essere una procedura invasiva e non accettata da tutti i pazienti. Gli agenti volumizzanti, le sling sottouretrali e i palloncini periuretrali concludono il ventaglio di opzioni per il trattamento chirurgico della SUI nell’uomo.
