I neonati estremamente prematuri sono quelli che nascono al di sotto delle ventotto settimane di età gestazionale; sono i più piccoli tra i piccoli, complessi e necessitano di un’attenta valutazione di tutte le problematiche che coinvolgono la prematurità. «Per questa ragione – spiega il professor Giovanni Vento, direttore della UOC di Neonatologia e Terapia intensiva neonatale presso la Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, nonché professore associato di Pediatria generale e specialistica presso l’Università Cattolica campus di Roma – necessitano di strategie dedicate a partire dalla sala parto, con il clampaggio del cordone ombelicale da eseguire solo dopo che i loro polmoni siano stati sufficientemente aerati. Quest’assistenza deve continuare anche dopo, in terapia intensiva neonatale».
PREMATURI ED ESTREMI PREMATURI
I neonati prematuri, in particolare gli estremi prematuri, hanno bisogno di una gestione respiratoria adeguata. «È necessario – spiega il professor Vento – evitare il più possibile l’intubazione e la ventilazione invasiva. Questo siamo riusciti a ottenerlo anche grazie alla collaborazione con gli Specialisti in Ostetricia (l’équipe del professor Antonio Lanzone, direttore UOC Ostetricia e Patologia ostetrica della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS e Ordinario di Ginecologia e Ostetricia all’Università Cattolica) che sono particolarmente attenti nella somministrazione prenatale sia degli steroidi, nei tempi e nelle dosi corrette, al fine di promuovere una maturità polmonare adeguata, sia del magnesio solfato che garantisce una buona neuro-protezione. Queste accortezze ci permettono di evitare spesso l’intubazione in sala parto e di offrire al neonato un supporto respiratorio non invasivo, anche durante il ricovero in Terapia Intensiva Neonatale. A questo proposito, stiamo effettuando uno studio con un apparecchio che permette una ventilazione nasale non invasiva e sincronizzata, cioè rispettosa del ritmo respiratorio del neonato».
GARANTIRE IL SUPPORTO VENTILATORIO
Ma oltre a garantire loro un supporto ventilatorio non invasivo, in grado di mantenere aperti ed espansi i polmoni, questi neonati hanno spesso bisogno di surfattante, una sostanza che serve ad abbassare la tensione superficiale e a far sì che i loro piccoli alveoli (una sorta di “palloncini”, come tanti acini di un grappolo d’uva, situati all’estremità dei bronchioli) si mantengano sempre aperti consentendo così gli scambi gassosi. «Recenti evidenze – prosegue il professor Vento – hanno dimostrato che è fondamentale anche la tecnica con cui si somministra il surfattante, soprattutto nei neonati estremamente prematuri. Al Gemelli abbiamo messo a punto una procedura innovativa, IN-REC-SUR-E, acronimo per INtubate-RECruit-SURfactant-Extubate, cioè intubare-reclutare-surfattare-estubare. Attraverso un tubo endotracheale, utilizziamo una tecnica di ventilazione non convenzionale (alta frequenza oscillatoria) per reclutare, cioè aprire bene gli alveoli parzialmente o totalmente chiusi, a causa della carenza di surfattante. A questo punto somministriamo il surfattante esogeno».
IL SURFATTANTE ESOGENO
«Il surfattante esogeno si diffonderà in maniera più uniforme negli alveoli precedentemente aperti – afferma Vento -, questi “acini d’uva” piccoli e appiccicosi che devono essere ricoperti di surfattante per evitare che si sgonfino e si richiudano. Questa nuova tecnica è stata già oggetto di un trial multicentrico italiano su 218 neonati prematuri, che si è concluso due anni fa con una pubblicazione su Lancet Respiratory Medicine». Lo studio ha confrontato l’efficacia di questa nuova tecnica con la tecnica tradizionale IN-SUR-E, che invece prevede l’intubazione e la somministrazione di surfattante in assenza di una manovra di reclutamento, con successiva estubazione. «Il nostro studio – ricorda al riguardo lo stesso Vento – ha dimostrato che la nuova tecnica IN-REC-SUR-E è più efficace e riduce anche la mortalità. A corollario di questa ricerca è stato pubblicato sullo stesso numero di Lancet un editoriale a firma di prestigiosi neonatologi americani, che suggerivano come step successivo il disegno di un nuovo trial per confrontare il nostro metodo IN-REC-SUR-E, con un’altra tecnica che nel frattempo si è andata diffondendo in Germania e in altri paesi europei, la Less Invasive Surfactant Administration, o LISA, che non prevede l’intubazione».
LISA NON PREVEDE L’INTUBAZIONE
«Il Policlinico Gemelli – egli conclude – si è fatto quindi promotore di un nuovo trial internazionale che coinvolge ottanta Centri di terapia intensiva neonatale mettendo a confronto, nei neonati molto piccoli sotto le ventotto settimane di età gestazionale, la tecnica IN-REC-SUR-E con la LISA. Arruoleremo un campione di circa quattrocento neonati. Obiettivo dello studio è dimostrare che l’efficacia della tecnica IN-REC-SUR-E è maggiore della LISA nel prevenire esiti molto importanti, come la morte o lo sviluppo della broncodisplasia polmonare, una patologia cronica che è l’anticamera della BPCO dell’età adulta, dell’asma e di una ridotta performance respiratoria. Lo studio, che ha già arruolato i primi trentuno pazienti, avrà anche un follow up molto lungo». La broncodisplasia è la complicanza più frequente della prematurità e rappresenta un parametro di qualità delle cure e della gestione respiratoria dei prematuri. Dai dati di un network internazionale, del quale fanno parte più di milleduecento centri di terapia intensiva neonatale di tutto il mondo, risulta che l’incidenza mediana di broncodisplasia polmonare nei neonati al di sotto delle trenta settimane è del 20%, con oscillazioni tra il 10 e il 32 per cento.
IL PROGETTO NEONATO
«Quella del Gemelli – ricorda il professor Vento – è dell’8%, ben al di sotto della media internazionale. Questi risultati sono frutto di un grande lavoro di squadra di tutto il personale che collabora alla realizzazione del grande Progetto Neonato, il nostro futuro. Ma dobbiamo continuare a prevenire; i neonati con la broncodisplasia infatti, crescendo, avranno una ridotta tolleranza all’esercizio fisico. Questi bambini vanno seguiti negli anni con test di funzionalità respiratoria, per capire e predire quali sono quelli da intercettare per modificare il loro stile di vita e utilizzare più precocemente alcuni farmaci, allo scopo di farli recuperare il prima possibile. Si è visto infatti che fino agli otto anni questi ex-neonati prematuri con broncodisplasia hanno una funzionalità respiratoria comunque ridotta; poi dagli otto anni in su migliorano perché il polmone continua a crescere. E le bambine migliorano più dei maschietti. I neonati ventilati per meno di quattordici giorni hanno esiti migliori e per questo dobbiamo fare ogni sforzo per ridurre il più possibile la durata della ventilazione invasiva, laddove necessaria. Ecco perché anche le tecniche di somministrazione del surfattante ricoprono un ruolo molto importante».
MINORI TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE
Il gruppo della Neonatologia del Gemelli sottometterà presto un lavoro che mostra gli esiti a distanza dei neonati arruolati nel precedente studio IN-REC-SUR-E. «I risultati – rivela il professore – dimostrano che i neonati che hanno ricevuto il surfattante con la tecnica IN-REC-SUR-E, hanno tassi di ospedalizzazione nei primi due anni di vita minori, rispetto ai neonati che hanno ricevuto il surfactant con la tecnica Insure». Riuscire a gestire adeguatamente l’insufficienza respiratoria del neonato prematuro, riducendo al minimo sia il ricorso alla ventilazione meccanica invasiva, che la sua durata, ha infine ripercussioni importanti anche nella prevenzione del danno cerebrale, altra grossa patologia della prematurità. «Se riusciamo a far respirare spontaneamente questi neonati con il supporto respiratorio non invasivo, controllando da vicino anche la funzione del cuore – egli ha concluso – e a somministrare loro il surfattante nel modo più efficace possibile, possiamo far sì che il flusso di sangue che perfonde il cervello, vi arrivi in maniera controllata e adeguata, minimizzando i rischi di un’emorragia o di una lesione ipossica cerebrale».
